A hiponatremia grave na emergência …

A hiponatremia grave na emergência …

A hiponatremia grave na emergência ...

Hmm … ele é gostoso, mas ele só precisa de um pouco de sal

Neste podcast, eu discutir a gestão de hiponatremia no ED. Depois de ler inúmeros artigos da literatura nefrologia … Eu ainda posso atestar que eu não tenho a menor idéia maldito sobre a fisiologia renal. Mas eu acho que encontrei um caminho mais simples para o trabalho-up e tratamento de baixo teor de sódio na ED.

Quando eles são lt; 130 é quando eu fico um pouco preocupado

Passo I-enviar grandes quantidades de Labs

Aqui está o que você precisa:

Séricos de electrólitos, LFTs, osmolaridade, ácido úrico (se em diuréticos), e assim como você pode enviar um TSH e cortisol, bem como (se você tiver qualquer suspeita de uma causa endócrina)

Urina-UA, Lytes urina, ureia na urina, o ácido úrico na urina (se em diuréticos), osm urina, creatinina na urina

disfunção do SNC Passo II-Treat

10 minutos mais tarde, pode repetir X1

pode ser determinado através de qualquer perifericamente IV razoável

cada um 100 ml vai aumentar o sódio por

Etapa III-Hang apertado

Não sinto a necessidade de fazer qualquer outra coisa, apenas fluido restringir o paciente

Não se sinta tentado a dar NS

Não seja inteligente, apenas fluido restringir e admitir.

Os pacientes estão em risco de queda com hiponatremia

Obter uma tomografia computadorizada, se eles ainda estão um pouco maluco

Lembre-se das regras de 6 de (do artigo Stern abaixo)

Seja extremamente cuidadoso ao corrigir hipocalemia, a reposição de potássio irá aumentar o Na

Etapa IV-O que fazer quando você não poderia siga o passo III

dDAVP 1-2 mcg IV ou SubQ x 1

Considere D5W de 6 ml / kg durante 1 hora, em consulta com renal, se tiver realmente asneira

artigos

Excelente revisão por Schrier (Curr Opin Crit Cuidados 2008; 14: 627)
Revisão da Induzido por Drogas A hiponatremia (Am J Kidney Dis 2008; 52: 144)
Compreender Testing Lab para hiponatremia (Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 1175)
As fórmulas hiponatremia não funcionam tão bem (Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2: 1110 e Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 1564)

Ame o seu Estado de 3s e divide tão bem nas regras de 6s e tão fácil de lembrar.

Assim, em um paciente sintomático que você quer 3 ml / kg ao longo dos primeiros 30 minutos. Dar a metade ao longo de 10 minutos; esperar 10 minutos, dar a outra metade ao longo de 10 minutos.

Dê 3 ml / kg de 3% ao longo de 30 minutos, pare se o estado mental do paciente melhora.

Grande do podcast!
Eu realmente não entendo o raciocínio para o cortisol. Este não seria um teste na sua lista que a equipe de chão poderia fazer nas primeiras horas da manhã do dia seguinte se ele ainda está no diferencial? Eu não posso pensar de qualquer efeito de confusão do tratamento ED.
Eu não sei a probabilidade pré-teste exato de insuficiência adrenal em um paciente com hiponatremia na emergência, mas na minha experiência, é incomum. O envio de um cortisol em cada paciente com hiponatremia, mesmo se um diagnóstico comum, como tiazídica induzida hiponatremia é muito provável, não é realmente barato.
Totalmente diferente história, claro, se paciente apresenta em um estado clínico que poderia ser crise adrenal aguda.

Concordo absolutamente. Eu acho que eu disse, se você tem suspeita clínica de insuficiência adrenal no podcast e, em seguida, seguiu com um clínico-tino arruinar comentário que se você não pode incomodar a pensar nisso, basta enviá-lo. Mas você está absolutamente certo, devemos nos esforçar para ser bom, não aceitar que às vezes somos mal-so corotisol somente quando você suspeitar insuff adrenal.

Concordo com sofá-provavelmente se você tem uma boa história para insuficiência adrenal, ou pelo menos hiponatremia e hipercalemia, não faria sentido, mas que parece ser um monte de níveis de cortisol.

Além disso, eu estava curioso que a incidência real de desmielinização osmótica é – Eu tinha ouvido dizer que, apesar de toda a nossa preocupação sobre as taxas de correção de sódio, ainda é muito raro.

Graham,
apesar busca repetida, não consigo encontrar uma boa estimativa da frequência com osm. desmielinização ocorre. A maioria dos artigos apenas citar quantas vezes foi relatado na literatura.

A calculadora no local excelente MDCalc baseia-se na fórmula Androgue Madias mencionado no podcast. Esta fórmula será impreciso se o paciente de repente começa a colocar para fora uma tonelada de urina. Dois dos muito poucos refs estão nos mostrar notas.

Aqui estão os riscos enumerados no artigo Stern:
. hiponatremia crônica
. concentração sérica de sódio lt; 105 mEq / L
. hipocalemia
. Alcoolismo
. subnutrição
. Doença hepática
Eu acho que no ED, assim como você menciona, mais lenta é a melhor uma vez que os sintomas perigosos foram tratados.

Há um papel de apoiar o uso de bicarbonato para tratar altos ICPs:

CUIDADOS neurocritical
Volume 13, Número 1, 24-28, DOI: 10,1007 / s12028-010-9368-8
Bicarbonato de sódio diminui a pressão intracraniana Após Traumatic Brain Injury
Chris Bourdeaux e Jules Brown

fundo
salina hipertônica é rotineiramente usado para tratar aumentos da pressão intracraniana (PIC) traumatismo craniano pós-traumático. doses repetidas muitas vezes causar uma acidose metabólica hiperclorêmica. Investigou-se a eficácia do bicarbonato de sódio a 8,4% como um método alternativo de redução ICP sem gerar uma acidose metabólica.

Métodos
Foram estudados prospectivamente 10 episódios de aumento não provocada ICP em 7 pacientes tratados com 85 ml de bicarbonato de sódio 8,4% em lugar de nosso costume soro fisiológico 100 ml de 5%. Medimos ICP e pressão arterial média continuamente durante 6 h após a infusão. pH do soro, pCO2, [Na +] e [Cl?] foram medidos no início do estudo, 30 min, 60 min e depois horária para 6 h.

Resultados
Ao término da infusão (t = 30 min), a média ICP caiu de 28,5 mmHg (± 2,62) a 10,33 mmHg (± 1,89), P lt; 0,01. Média ICP manteve-se abaixo de 20 mmHg em todos os momentos durante 6 horas. A pressão arterial média manteve-se inalterada levando a um aumento da pressão de perfusão cerebral em todos os momentos para 6 h após a infusão. pH foi elevado de 7,45 ± 0,05 no início para 7,50 ± 0,05, P lt; 0,01 a t = 30 min, e manteve-se elevada. Soro [Na +] aumentou de 145,4 ± 6,02-147,1 ± 6,3 mmol / L, P lt; 0,01 a t = 30 min. pCO2 não se alterou.

conclusões
Uma dose única de bicarbonato de sódio a 8,4% é eficaz no tratamento de subidas da PIC por pelo menos 6 h. sérica de sódio foi elevada mas sem geração de uma acidose metabólica hiperclorêmica.

Scott,
Gostei da conversa. Você tem um protocolo criado para solução salina hipertônica a ser dado via IV periférica? Recentemente, tive um paciente jovem com um sódio de 114 e uma convulsão. Minha farmácia não liberaria salina hipertônica para mim até uma linha central foi em. Sua lógica era a osmolaridade da infusão era demasiado elevado para até fazer 25 cc / hr de 3%.

Como um farmacêutico praticando EM isso realmente me carrapatos off … quando você está falando de cerca de 3% ou 5% de solução salina hipertônica (eu não poderia pensar em fazer 23,4% através de uma linha periférica). Também depende do que constitui um “jovem paciente” (20 meses de idade ou 20 anos de idade) e como boa a sua linha iv é (gauge, permeabilidade, etc).
Esta é a situação em que você pode empurrar bicarbonato de sódio 8,4% (1 mEq / ml de Na + & HCO3-; 2000 mOsm / L) -, note que o bicarbonato de sódio é mais concentrada (osmolaridade mais alta) do que 3% de NaCl (1026 mOsm / L) ou 5% de NaCl (1712 mOsm / L). Ninguém nunca vai questionar dando bicarbonato de sódio 8,4% perifericamente, nem mesmo seus farmacêuticos mais diligentes. Existem diferenças com constantes de dissociação nestes compostos, mas isso está além do escopo deste comentário (e na prática clínica na maioria das situações).
Poucas coisas me irritar mais do que a dos farmacêuticos sensíveis ao toque que não usam uma onça de poder do cérebro nestas situações. Sinta-se livre para e-mail druginfogeek@gmail.com para discussão mais / explicação

sim, este é o caso exacto que provavelmente precisa dDAVP e potencialmente D5W para moderar a mudança de sódio da diurese

Grande podcast de Scott. como sempre
Os meus colegas ainda manter a mesma solução salina normal, independentemente do CNS symptoms..It fica muito frustrante para mim, por vezes, quando vejo um Na da 114 vem com convulsões e 3% Saline não é dado. Tenho vindo a dar 3% de soro fisiológico via IV periférico para 2 anos agora e confia em mim eu não vi sequer um único caso asneira ..
Espero que este podcast vai trazer algumas mudanças

Se você pode convencê-los a empurrar lentamente 1 A de NaBicarb, será tão bom.

Grande podcast de Scott. como sempre
Os meus colegas ainda manter a mesma solução salina normal, independentemente do CNS symptoms..It fica muito frustrante para mim, por vezes, quando vejo um Na da 114 vem com convulsões e 3% Saline não é dado. Tenho vindo a dar 3% de soro fisiológico via IV periférico para 2 anos agora e confia em mim eu não vi sequer um único caso asneira ..
Espero que este podcast vai trazer algumas mudanças

Querendo saber se você tem um link para a referência que dá 7,5% de solução salina perifericamente.

Desde já, obrigado!
-Melissa

ir a grave cérebro capítulo lesão traumática da crashingpatient.com sob a seção de trauma

Outro bom argumento para dar 3% NaCl perifericamente é o OSMs são aproximadamente o mesmo que PPN.

e muito menos do que o bicarbonato de sódio

Absolutamente se o pod cast e as referências.

Não tenho certeza se o segmento ainda está ativa, mas teve um caso de hiponatremia grave em um de 89 anos após o procedimento de ressecção transuretral da próstata, enquanto em viagem de missão médica para a América Central. Nós não tivemos nenhuma solução salina hipertônica e sódio do paciente foi de 105 e ele estava em coma. Sugeri Bicarbonato de Sódio e demos 1/2 amp IV lentamente. Colocamos de potássio em sua IV e deu lentamente. Restringimos seus fluidos, reuniu a família em volta dele e tinha uma oração. Uma sugestão final foi para colocar um tubo NG e dar alguma água e sal, por isso, misturado várias colheres de chá de sal de mesa em várias onças de água e colocá-lo para baixo do tubo. Para nossa surpresa, ele recuperou a consciência na manhã seguinte, reconheceu sua família e estava tomando nutrição do meio-dia, e os seus níveis de sódio tinha noramlized 48 horas mais tarde e foi dispensado. Voltou 7 dias mais tarde para a visita pós-operatório e não tinha déficit neurológico e sentiu-se bem. Consciente dos perigos da overcorrection rápida, nós maravilhado ele sobreviveu neurologicamente intacta.

sim, uso de NaBicarb é brilhante, nestas circunstâncias, quando salina hipertônica não está disponível

correção :—-
10 ml de 3% de solução salina (5meq) + 500 ml de NS (75meq) total de 80 meq. Vs a 100 ml de 3% (50meq)
parece tradicionais 0; bolus de solução salina 9% tem maior quantidade de sódio. Eu não estou certo de como isso não iria funcionar ??

Bravo! Eu gostava muito de ouvir o seu podcast. Obrigado Scott por compartilhar seu conhecimento.

posts relacionados

  • causas hiponatremia grave, causas hiponatremia grave.

    Como você impede hiponatremia? Tenha um plano de hidratação no lugar de água suplemento com bebidas com eletrólitos, especialmente se o exercício está durando mais de 1 hora diretrizes universais não são …

  • Princípios de Gestão de grave …

    Antonios H. Tzamaloukas. MD 1; Deepak Malhotra. MD, PhD 2; Bradley H. Rosen. DO 1; Dominic S. C. Raj. MD 3; Glen H. Murata. MD 1; Joseph I. Shapiro. MD 4 1 Raymond G. Murphy Veterans …

  • causas hiponatremia grave, causas hiponatremia grave.

    Peter Gross *. DOREEN REIMANN *. JANA HENSCHKOWSKI * e Maxwell DAMIAN † abstrata. A hiponatremia é um distúrbio do eletrólito frequente. A hiponatremia é chamado aguda grave (lt; 115 mM) …

  • Convulsões e hiponatremia, hiponatremia tratamento da apreensão.

    aka Laboratório Tester 003 Um menino de 10 anos com uma história de enurese foi BIBA ao ED após uma convulsão tônico-clônicas primeiro episódio generalizada. Ele parecia cansado de manhã, mas ainda …

  • dor ao redor da orelha direita …

    dor ao redor da orelha direita, mandíbula, templo pescoço. Tentei postar isso mais cedo. Se ele duplica, peço desculpas. De qualquer forma. 19 Respostas: tentar acupuntura e talvez um outro dentista (tomar os raios-X). talvez…

  • A endometriose severa – ressecção intestinal …

    Grave endometriose ressecção intestinal Hi (((Anita))) Lamento que você está tendo a considerar uma outra cirurgia. Eu não tenho endo, apenas a ressecção do cólon, mas fez ir muito longe para baixo lá. Minhas…