fígado esclerose

fígado esclerose

fígado esclerose

Definição

doença hepática relacionada com o consumo de álcool se encaixa em 1 de 3 categorias: fígado gorduroso, hepatite alcoólica, cirrose ou (Tabela 1). fígado gordo, que ocorre após a ingestão aguda de álcool, é geralmente reversíveis com a abstinência e não é acreditado para predispor a qualquer forma crônica da doença hepática, se a abstinência ou a moderação é mantida. hepatite alcoólica é uma forma aguda de lesão do fígado induzida por álcool que ocorre com o consumo de uma grande quantidade de álcool, durante um período de tempo prolongado; que engloba um espectro de gravidade que varia de desarranjo assintomática da bioquímica para insuficiência hepática fulminante e morte. Cirrose envolve a substituição do parênquima hepático normal com extensas bandas grossas de tecido fibroso e nódulos de regeneração, o que resulta nas manifestações clínicas da hipertensão portal e insuficiência hepática.

Tabela 1. Formas de doença hepática alcoólica

predomínio

Diferentes bebidas alcoólicas contêm quantidades variáveis ​​de álcool (Tabela 2). Embora o fígado gordo é um achado universal entre os bebedores pesados, 3 até 40% daqueles com a ingestão de álcool modesta (le; 10 g / dia) também exibem alterações de gordura. 1 Com base numa série de autópsias de homens, uma ingestão diária de álcool limiar de 40 g é necessário para produzir as alterações patológicas da hepatite alcoólica. Consumo de mais do que 80 g por dia está associada com um aumento na severidade da hepatite alcoólica, mas não na prevalência global. 1 Existe uma relação dose-dependente clara entre o consumo de álcool e a incidência de cirrose alcoólica. A ingestão diária de mais do que 60 g de álcool em homens e 20 g em mulheres aumenta significativamente o risco de cirrose. Além disso, a ingestão diária constante, em comparação com o consumo excessivo de álcool, parece ser mais prejudicial. 3

Tabela 2. Álcool conteúdo de algumas bebidas comuns

Álcool absoluto (g)

Bebidas (80 provas)

fisiopatologia

O fígado e, em menor medida, do tracto gastrointestinal, são os principais locais de metabolismo do álcool. Dentro do fígado existem 2 principais vias do metabolismo do álcool: álcool desidrogenase e do citocromo P-450 (CYP) 2E1. álcool-desidrogenase é uma enzima citosólica de hepatócitos que converte o álcool para acetaldeído. Acetaldeído, subsequentemente, é metabolizada em acetato de etilo por meio do enzima desidrogenase mitocondrial acetaldeído. CYP 2E1 também converte o álcool em acetaldeído. 4

História Natural

Com a abstinência, alterações na morfologia da esteatose hepática geralmente voltam ao normal. Embora o prognóstico a curto prazo em pacientes com esteatose alcoólica é excelente, com maior tempo de seguimento, verificou-se que a cirrose se desenvolve mais comumente em abusadores de álcool com alterações hepáticas gordos do que naqueles com histologia hepática normal. 6 características morfológicas que predizem a progressão da fibrose, cirrose, ou ambos incluem esteatose grave, mitocôndrias gigante, e a presença de esteatose macrovesicular-microvesicular misto. 7

Historicamente, a taxa de mortalidade de 30 dias em doentes com hepatite alcoólica varia de 0% a 50%. 8 As características clínicas e laboratoriais são poderosos indicadores prognósticos para a mortalidade a curto prazo. encefalopatia hepática, distúrbio da função renal, icterícia, e tempo de protrombina prolongado são vistos com mais freqüência em pacientes que sucumbem à doença do que naqueles que sobrevivem. 9 Tanto a função discriminante 10 e o modelo para a doença hepática terminal (MELD) marcar 11 pode ser usado para prever mortalidade a curto prazo em pacientes com hepatite alcoólica. A pontuação MELD é calculado com base em um paciente’s tempo de protrombina, creatinina no soro, bilirrubina e; uma calculadora pode ser encontrado na Procura de Órgãos e site Transplantation Network (OPTN). 12

O modelo de Lille (LilleModel) é outro sistema de pontuação prognóstica que incorpora 6 variáveis ​​clínicas reprodutíveis, incluindo as alterações dos níveis de bilirrubina na primeira semana durante o tratamento com esteróides para a hepatite alcoólica grave. É mais preciso que o Filho, Maddrey, Glasgow, ou MELD para predizer a morte em 6 meses em pacientes com hepatite alcoólica grave. 13 sobrevida a longo prazo em pacientes com hepatite alcoólica que interrompem o álcool é significativamente maior do que naqueles que continuam a beber. sobrevivência de três anos aproxima-se de 90% em abstinentes, que é inferior a 70% em bebedores activas. 9 Duração de sobrevivência em ambos os grupos permanece consideravelmente abaixo da de uma população com a mesma idade.

Sinais e sintomas

Os pacientes com esteatose hepática normalmente é assintomática ou apresentar sintomas inespecíficos que não sugerem doença hepática aguda. Recursos de suporte ao exame físico incluem uma alargada e suave, mas raramente concurso, fígado. Na ausência de um processo hepática sobreposta, estigmas de doença crónica do fígado, tais como aranhas vasculares, ascite, ou são susceptíveis asterixe ausente.

A hepatite alcoólica é uma síndrome com um espectro de gravidade, e os sintomas, portanto, manifestando variar. Os sintomas podem ser inespecíficos e leve e incluem anorexia e perda de peso, dor abdominal e distensão, ou náuseas e vómitos. Alternativamente, os sintomas mais graves e específicos podem incluir encefalopatia e insuficiência hepática. achados físicos incluem hepatomegalia, icterícia, ascite, angiomas da aranha, febre e encefalopatia. 16

cirrose alcoólica estabelecida pode se manifestar com descompensação sem uma história anterior de fígado gorduroso ou hepatite alcoólica. Alternativamente, a cirrose alcoólica pode ser diagnosticado concomitantemente com hepatite alcoólica aguda. Os sintomas e sinais de cirrose alcoólica não ajudam a diferenciá-la de outras causas de cirrose. Os pacientes podem apresentar icterícia, prurido, achados anormais de laboratório (por exemplo, trombocitopenia, hipoalbuminemia, coagulopatia), ou complicações da hipertensão portal, como o sangramento de varizes, ascite ou encefalopatia hepática.

Diagnóstico

O fígado gorduroso é geralmente diagnosticado no paciente assintomático, que está em avaliação para testes de função hepática anormais; Tipicamente, os níveis das transaminases são menos do que duas vezes o limite superior do normal. No teste de laboratório é diagnóstico de fígado gordo. achados ultra-sonográficos característicos incluem um fígado hiperecoica com ou sem hepatomegalia. A biópsia do fígado é raramente necessária para diagnosticar fígado gordo no contexto clínico apropriado, mas pode ser útil na exclusão de esteato-hepatite ou fibrose.

descobertas histológicas típicas de fígado gordo incluem a acumulação de gordura nos hepatócitos que é muitas vezes macrovesicular, mas ocasionalmente é microvesicular (Figura 1). A região centrolobular do ácino hepático é mais comumente afetados. No fígado gordo grave, no entanto, a gordura é distribuída ao longo do ácino. 17 Fígado gordo não é específico para a ingestão de álcool; que está associada com a obesidade, resistência à insulina, hiperlipidemia, desnutrição, e vários medicamentos. Atribuição de fígado gorduroso ao uso de álcool, portanto, requer um histórico detalhado e preciso do paciente.

O diagnóstico de hepatite alcoólica também se baseia em uma história completa, exame físico, e avaliação dos testes laboratoriais. Caracteristicamente, a proporção de aspartato aminotransferase (AST), para a alanina aminotransferase (ALT) é de aproximadamente 2: 1 e o nível absoluto aminotransferase não exceda

300 U / L a menos que exista um insulto hepática sobrepostos, tais como a toxicidade acetaminofeno. Outras anormalidades comum e inespecífico de laboratório incluem anemia e leucocitose. A biópsia hepática é ocasionalmente necessário para garantir o diagnóstico.

As características histológicas clássicas de hepatite alcoólica incluem inflamação e necrose, as quais são mais proeminente na região centrolobular do ácino hepático (Figura 2). Os hepatócitos são classicamente inflado, o que provoca a compressão da hipertensão portal sinusóide e reversível. O infiltrado de células inflamatórias, localizados principalmente nos sinusóides e perto de hepatócitos necróticos, consiste de células polimorfonucleares e células mononucleares. Além da inflamação e necrose, muitos pacientes com hepatite alcoólica têm infiltração lipídica e corpos de Mallory, que são agregações perinucleares intracelulares de filamentos intermediários que são eosinofílica na coloração de hematoxilina-eosina. Nem corpos de infiltração nem Mallory graxos são específicos para a hepatite alcoólica ou necessário para o diagnóstico. 16

O diagnóstico de cirrose alcoólica repousa em encontrar os sinais e sintomas de doença hepática em fase terminal clássicos em um paciente com uma história de ingestão significativa álcool. Os pacientes tendem a não relatar seu consumo de álcool, e discussões com membros da família e amigos próximos podem fornecer uma estimativa mais precisa do consumo de álcool.

Os pacientes podem apresentar-se com uma ou todas as complicações da hipertensão portal, incluindo ascite, hemorragia por varizes e encefalopatia hepática. A histologia do estágio final da cirrose alcoólica, na ausência de hepatite alcoólica aguda, que se assemelha de doença hepática avançada a partir de muitas outras causas, sem quaisquer resultados patológicos distintos (Figura 3). 18

O diagnóstico clínico geral da doença alcoólica do fígado, usando uma combinação de exames físicos, valores laboratoriais clínicos, e tino, é relativamente precisa (Tabela 3). No entanto, a biópsia hepática pode ser justificada em casos selecionados, especialmente quando o diagnóstico está em questão. Uma suspeita clínica de hepatite alcoólica podem ser imprecisas, em até 30% dos pacientes. 19 Além de confirmar o diagnóstico, biópsia do fígado também é útil para exclusão de outras causas insuspeitas de doença hepática, uma melhor caracterização da extensão dos danos, proporcionando prognóstico e orientar a tomada de decisão terapêutica.

Tabela 3. exame físico e achados laboratoriais na doença hepática alcoólica

Tratamento

Suporte nutricional

Tratamento médico

(4,6 × [Tempo de protrombina − controle de tempo]) + bilirrubina sérica (mg / dl)

com os tempos de protrombina e de controlo em segundos.

Outras terapias que têm sido investigados no tratamento da hepatite alcoólica, mas não foram encontrados para ser benéfico incluem propylthiouracil; 31 infliximab; 32 insulina e glucagon; 33, 34 de cálcio bloqueadores dos canais; 35 antioxidantes tais como a vitamina E, 36 S-adenosil-L-metionina (SAMe), 37 ou silimarina, 38, que é o ingrediente activo no leite de cardo.

O transplante de fígado

O tratamento do paciente com cirrose alcoólica espelha o atendimento de pacientes com qualquer outro tipo de cirrose, e inclui a prevenção e gestão de ascite, peritonite bacteriana espontânea, hemorragia por varizes, encefalopatia, desnutrição e carcinoma hepatocelular. Uma vez cirrose avançada ocorreu com evidência de descompensação (ascite, peritonite bacteriana espontânea, encefalopatia hepática, hemorragia por varizes), o paciente deve ser encaminhado a um centro de transplante.

hepatite alcoólica aguda é geralmente considerada uma contra-indicação para o transplante de fígado. Por mais de uma década, cirrose alcoólica tem sido a segunda indicação principal para o transplante de fígado nos Estados Unidos. A maioria dos centros de transplante atualmente requerem pacientes com uma história de abuso de álcool ter documentado a abstinência de pelo menos 6 meses antes de se submeter ao transplante. Este requisito teoricamente tem uma dupla vantagem de prever sobriedade de longo prazo e permitindo a recuperação da função do fígado a partir de hepatite alcoólica aguda. Esta regra da abstinência de 6 meses pode não ter muito significado prognóstico em predizer a reincidência, no entanto. O uso de álcool de qualquer quantidade após o transplante para a doença hepática relacionada com o álcool se aproxima de 50% durante os primeiros 5 anos, e abuso ocorre em até 15% dos pacientes. 39 (Tabela 4) resume os tratamentos investigados para doença hepática alcoólica.

Tabela 4. Tratamentos investigado por doença hepática alcoólica

Prevenção e Triagem

Conclusão

Os médicos devem tela todos os pacientes para os padrões nocivos de consumo de álcool. Todos os pacientes com doença hepática relacionada com o álcool deve abster-se de álcool. Para aqueles com doença severa (ou seja, MDF GE; 32 e / ou encefalopatia hepática), e não há contra-indicações para a sua utilização, esteróides devem ser considerados. O transplante de fígado continua a ser uma opção para pacientes selecionados com doença hepática em fase terminal devido ao álcool.

Resumo

  • Todos os pacientes devem ser rastreados para a doença hepática alcoólica.
  • A abstinência é a pedra angular do tratamento da doença hepática alcoólica.
  • doença hepática alcoólica é uma doença heterogênea.
  • O diagnóstico da doença hepática alcoólica requer uma história detalhada do doente, com estudos de laboratório e imagiologia favoráveis.
  • A biópsia hepática pode ser útil para confirmar o diagnóstico, excluir outras doenças, e prognosticar.
  • Os corticosteróides deve ser utilizado em pacientes com um diagnóstico definitivo da hepatite alcoólica grave, que têm uma função discriminante gt; 32, encefalopatia hepática, ou ambos. Os corticosteróides não foram avaliadas em pacientes com insuficiência renal, infecção ativa, pancreatite, ou hemorragia gastrointestinal.
  • Os pacientes com cirrose alcoólica devem ser avaliados para transplante hepático.

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