Pós-operatória Pneumonia após …

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Pós-operatória Pneumonia após ...

Desenhar: estudo prospectivo observacional.

Métodos: Um estudo prospectivo de todos os pacientes submetidos a grandes ressecções pulmonares para a doença não infecciosa foi realizada durante um período de 6 meses. Cultura da secreção brônquica intra-operatória foi realizada sistematicamente. Todos os pacientes com suspeita de pneumonia foram submetidos a amostragem e cultura broncoscopia antes antibioterapia.

Resultados: Cento e sessenta e oito pacientes foram incluídos no estudo. colonização brônquica foi identificado em 31 de 136 pacientes (22,8%) na análise de amostras intra-operatórias. A incidência de POP foi de 25% (42 de 168). Microbiologicamente documentados e pneumonias nondocumented foram registrados em 24 e 18 casos, respectivamente. Haemophilus espécies, estreptococo espécies, e, em muito menor extensão, Pseudomonas e Serratia espécies foram os patógenos mais freqüentemente identificados. Entre os pacientes colonizados e não colonizados, POP ocorreu em 15 de 31 e 20 de 105 casos, respectivamente (p = 0,0010; risco relativo, 2,54). A morte ocorreu em 8 dos 42 pacientes que desenvolveram POP e em 3 de 126 de pacientes que não fizeram (p = 0,0012). Pacientes com POP necessitou de ventilação não-invasiva ou reintubação com maior frequência do que os pacientes que não desenvolveram POP (p lt; 0.0000001 e p = 0,00075, respectivamente). POP foi associado com maior unidade de terapia intensiva e hospitalar (p lt; 0.0000001 e p = 0.0000005, respectivamente). A análise multivariada mostrou que a doença pulmonar obstrutiva crônica, extensão da ressecção, presença de colonização brônquica intra-operatório, e do sexo masculino foram fatores de risco independentes para POP.

conclusões: Pneumonia hospitalar representa uma complicação relativamente freqüente de ressecções pulmonares, associada a uma percentagem importante de morbidade e mortalidade pós-operatória.

ressecção pulmonar importante carrega alta morbidade e mortalidade significativa (1 -3). sido geralmente acreditava-se que as fístulas bronco e insuficiência respiratória são os determinantes mais importantes de morbidade e mortalidade pós-operatória.

A incidência exata de POP após ressecção pulmonar é, paradoxalmente, pouco conhecida; os fatores de risco e patógenos causadores raramente foram investigadas e pouco se sabe sobre a fisiopatologia do POP (6 -11). Além disso, POP pode ser difícil de diagnosticar devido à ocorrência frequente de febre, hipoxemia, ou no peito anormal de raios-X após ressecção pulmonar. Como consequência, critérios rigorosos (incluindo aspecto clínico, alterações radiográficas, resultados laboratoriais, e da cultura de amostras representativas) têm sido usados ​​apenas raramente para definir essa entidade. Parte do nosso conhecimento atual é derivada de série retrospectiva (1. 12 -30) (Tabela 1). Poucos estudos prospectivos (2. 7. 10. 11. 31 -52) (Tabela 2) foram realizados, a maioria com limitações importantes.

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ESTUDOS retrospectiva sobre PÓS-OPERATÓRIO PNEUMONIA APÓS CIRURGIA DE PULMÃO .

Todos os pacientes submetidos a grande ressecção pulmonar entre 15 de Junho de 2001, e 15 de dezembro de 2001, para a doença não infecciosa e sem sinais de infecções respiratórias agudas eram elegíveis para este estudo. Os doentes tratados com antibióticos (por causa de infecções respiratórias ou extrarespiratory) na semana anterior à cirurgia foram excluídos do estudo. Os pacientes que apresentavam na data de admissão para cirurgia programada com sinais clínicos e radiológicos de infecção pulmonar (febre superior a 38 ° C, purulento) foram excluídos deste estudo na cirurgia caso era urgente. Em outros casos, eles receberam o tratamento com antibióticos em ambulatório e, secundariamente, foram readmitidos para a cirurgia programada depois de pelo menos 1 semana de antibioterapia descontinuada. Estes últimos pacientes foram incluídos no estudo. Os doentes que receberam antibioprophylaxis diferente de cefamandol foram analisados ​​separadamente. Os pacientes elegíveis para a entrada no início do estudo, mas recebendo exploratórias toracotomia ou sublobar ressecções por causa de achados intra-operatórios foram excluídos do estudo.

O consentimento informado foi obtido de todos os pacientes. A pesquisa foi realizada de acordo com as recomendações descritas na Declaração de Helsinki.

Foram estudados os seguintes fatores de risco para POP:

Todos os pacientes foram entubados com um tubo endobrônquico duplo lúmen para realizar ventilação monopulmonar. Imediatamente após a inserção do tubo, foram realizadas aspirações brônquicas bilaterais. amostras de aspirado endobrônquica quantitativos foram obtidos com um cateter de sucção estéril equipado com um tubo de coleta de muco (desenho 534-16; Vygon, Ecouen, França). O cateter foi introduzido através de cada canal do tubo de duplo lúmen e foi cegamente avançado, pelo menos, 30 cm antes da aspiração. Nenhum líquido foi instilada. aspirados brônquicos intra-operatórias foram enviados ao laboratório de microbiologia no prazo de 15 min de coleção. Um paciente era considerado colonizado se quantitativa cultura aspirado endobrônquica em 48 h, foi positivo com um germe predominante (ou seja, as espécies bacterianas patogénicas) superior a um valor de corte de 10 4 cfu / ml em pelo menos um lado.

Os pacientes receberam profilaxia antibiótica com uma cefalosporina de segunda geração (cefamandol, 1,5 g na indução da anestesia e pós-operatório, 3 g / 24 h para 48 h), exceto no caso de alergia conhecida ou suspeita, ou se um tipo diferente de profilaxia foi indicado (por exemplo, no caso de doença da válvula).

ressecções pulmonares foram realizadas de acordo com técnicas padrão. Side, tipo de ressecção, possível associado brônquica manga ou ressecção da parede torácica, toracotomia anterior, e tempo total do procedimento foram registrados. Uma política de extubação precoce foi utilizada sistematicamente. As decisões relativas a hospitalização unidade de terapia intensiva (UTI) após a ressecção foram estabelecidos com base em tipo e extensão da ressecção, previu a função pulmonar pós-operatória e comorbidades associadas.

Figura 1. (UMA ) Ocorrência de pneumonia pós-operatória documentado e nondocumented (POP) em relação ao dia pós-operatório. (B ) cepas patogênicas isoladas de POP documentado em relação ao dia operatório. (C ) Número de POP documentado em pacientes colonizados ou não colonizados de acordo com o tempo decorrido após a cirurgia. Xeixo números indicam pós-operatório em dias.

(A) A ocorrência de pneumonia pós-operatória e documentado nondocumented (POP) com respeito ao dia pós-operatório. [Mais]

(A) A ocorrência de pneumonia pós-operatória e documentado nondocumented (POP) com respeito ao dia pós-operatório. (B) estirpes patogénicas isolado do POP documentado em relação ao dia operatório. (C) Número de POP documentado em pacientes colonizados ou não colonizados de acordo com o tempo decorrido após a cirurgia. números do eixo X indicam pós-operatório em dias. [Minimizar]

Haemophilus. Streptococcus sp. Pseudomonas. e Serratia espécies predominantes eram os agentes patogénicos responsáveis ​​pela POP (respectivamente: 41,7, 37,5, 25, e 12,5%). Em 33,3% dos POP documentado (8 de 24), mais de um patógeno foi documentado (Tabela 4. coluna 2 ). Todos S. pneumoniae cepas (6 de 6) tinha sensibilidade diminuída à penicilina G (MIC ⩾ 0,06 mg / L) e quatro dos 10 Haemophilus isolados foram β-lactamase positiva. Sete de 10 outros do que as bactérias gram-negativas Haemophilus espécies tiveram diminuição da sensibilidade aos antibióticos direcionados padrão (por definição, Vejo Tabela 4). Uma comparação entre as bactérias isoladas em POP documentado e aqueles cultivados em aspiração brônquica intra-operatória é mostrada na Tabela 4.

Não foi observada relação entre o nível de colonização (10 4. 10 5. e 10 6 ufc / ml) e a ocorrência de POP.

A mortalidade global observado durante o período de estudo foi de 6,5% (11 de 168). POP representou a causa de morte de 8 de 11 pacientes. Por outro lado, entre os pacientes que desenvolveram POP, a taxa de mortalidade foi de 19% (8 de 42), enquanto que a taxa de mortalidade foi de 2,4% entre os pacientes que não desenvolveram POP (p = 0,00123). As taxas de mortalidade entre os pacientes colonizados e não colonizados foram de 11,1% (3 de 27) e 4,6% (5 de 109). Esta diferença não atingiu significância estatística (p = 0,29; Tabela 6).

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Pacientes com POP necessitou de ventilação não-invasiva ou reintubação com maior frequência do que os pacientes que não desenvolveram POP (p lt; 0.0000001 e p = 0,00075, respectivamente). POP foi associada com mais UTI e tempo total de internação (p lt; 0.0000001 e p = 0.0000005, respectivamente). A pontuação OMEGA foi aumentada em pacientes com POP (p lt; 0.0000001; Tabela 6).

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FATORES DE RISCO PARA PÓS-OPERATÓRIO pneumonia em doentes submetidos a grande ressecção pulmonar PARA DOENÇAS não infecciosas e não infectada clinicamente NO MOMENTO DA CIRURGIA .

Neste estudo prospectivo incluindo 168 pacientes submetidos a grande ressecção pulmonar para doenças não infecciosas, POP ocorreu em 42 deles (25%). A mortalidade por POP era tão alta quanto 19% e POP representou a principal causa de mortalidade (8 de 11 mortes).

A comparação com dados publicados anteriormente sobre o tema é difícil como o assunto tem sido relativamente pouco estudada. Poucas séries cirúrgicas têm como alvo especificamente o problema da POP após ressecção pulmonar, como na maioria dos casos, a contribuição relativa do POP à mortalidade global não for indicado, e os dados sobre a incidência e as características dos POP são pobres.

extrema variabilidade em termos de incidência de POP após ressecção pulmonar é relatada em dois estudos retrospectivos e prospectivos, com valores que variam de 2 a 40%. Tal variabilidade provavelmente depende das características das populações estudadas, o tipo de ressecção cirúrgica, antibioprophylaxis e pós-operatório. Além disso, como dito acima, os critérios para definir POP e os métodos para a sua identificação são extremamente variáveis.

Em nossa experiência, foi observada uma alta incidência de POP (25%). Vinte e quatro dos 42 casos de POP (57%) poderia ser microbiologicamente comprovada com culturas de amostras obtidas em fibrobroncoscopia. Esta percentagem de documentação é semelhante à relatada em série que tratam de pneumonias adquiridas na comunidade (50-70%) (60) ou com pneumonia em pacientes com câncer de pulmão em tratamento médico (61%) (61).

Em nossa série, bactérias patogênicas foram na maioria dos casos essas classicamente relatado por pneumonia hospitalar precoce: H. influenzae (41,7%), S. pneumoniae (25%), e outros estreptococos (12,5%) (62). Enterobacter e Pseudomonas espécies foram responsáveis ​​por 8,7 e 25% dos casos, respectivamente. A etiologia polimicrobiana foi reconhecida em 33,3% dos pacientes. Nos poucos estudos anteriores realizados até agora para avaliar as características microbiológicas do POP, os resultados foram semelhantes. Bernard e colegas de trabalho (1) descobriram que estreptococo e espécies H. influenzae foram responsáveis ​​por 50% de todo o POP, enquanto patógenos gram-negativos (excepto Haemophilus espécies) foram responsáveis ​​por 31% das pneumonias. Na experiência de Sok e colegas de trabalho (7), gram-negativa (com excepção Haemophilus espécies) foram responsáveis ​​por 71% dos POP e estreptococo espécies foram encontradas em apenas 10% dos casos. Infelizmente, neste último estudo, de dose única cefuroxima foi usado como antibioprophylaxis pré-operatório, mas 44% dos pacientes tinham sido tratados com a mesma droga por 1-6 d no pré-operatório, com um possível impacto sobre seus flora bacteriana.

Em nosso estudo, a cultura de broncoaspiração intra-operatória mostrou que 22,2% dos S. pneumoniae cepas tinha sensibilidade diminuída à penicilina G e 5 de 19 (26,3%) Haemophilus cepas foram positivas β-lactamase, estes últimos números estejam de acordo com os dados disponíveis sobre a resistência na definição de ambos infecção respiratória adquirida na comunidade (63) e de câncer de pulmão tratados clinicamente (61).

Por outro lado, todos S. pneumoniae As amostras isoladas a partir de pacientes com o POP (6 de 6) tinha uma diminuição da sensibilidade à penicilina G, enquanto que quatro de nove (44,4%) Haemophilus isolados foram β-lactamase positiva. outras bactérias do que Além disso, 6 dos 10 Gram-negativas Haemophilus espécies tinha diminuído sensibilidade aos antibióticos padrão segmentados.

Nossos resultados mostram que POP depois de uma grande ressecção pulmonar é frequente, grave e precoce. Germes normalmente responsáveis ​​pela pneumonia adquirida na comunidade (64) e classicamente isoladas de pacientes com DPOC (27. 58. 65) são frequentemente responsáveis ​​por estas instâncias de POP. Patógenos cultivadas a partir de amostras brônquicas intra-operatórias são susceptíveis de ser responsável por uma percentagem significativa de POP, mas os antibioprophylaxis com base em uma cefalosporina de segunda geração é, em vários casos não é o ideal. Embora antibioprophylaxis com uma cefalosporina de segunda geração é normalmente eficaz na prevenção da infecção de feridas e empiema, não visam especificamente os agentes patogénicos respiratórios encontrados nestes pacientes. A profilaxia mais adaptados pode ser capaz de diminuir a taxa de hospitalar pneumonia adquirida após a cirurgia torácica e deve ser avaliado.

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