Severe L5 Fratura Explosão, l5 fratura vertebral.

Severe L5 Fratura Explosão, l5 fratura vertebral.

Severe L5 Fratura Explosão, l5 fratura vertebral.

História

O paciente é um homem de 23 anos de idade, que foi envolvido em um acidente de automóvel. Ele apresentou com dor lombar, intestino e bexiga incontinência, e nenhum movimento do seu pé direito.

Exame

O paciente tinha diminuído tom rectal, 0/5 da força motora no direito DF / EDH / PF, bem como uma sensação diminuída no pé. A avaliação trauma não revelou outras lesões.

Imagem de pré-tratamento

coluna lombar CT demonstrou significativa L5 fratura estourar, com comprometimento do canal grave e evidência de L4-L5 interrupção faceta.

Pré-operatório sagital (Fig. 1A) e imagens axiais CT (Fig. 1B) demonstraram fratura L5 grave com estenose do canal.

Diagnóstico

Severe L5 fratura do corpo vertebral com síndrome da cauda eqüina

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Sugerir Tratamento

tratamento seleccionado

  • Dada deficits agudos do paciente, foi urgentemente levado para a sala de cirurgia (OR) para descompressão posterior e fusão instrumentada (L3-pelve), utilizando a técnica de mão livre.
  • Houve uma lágrima dural traumático significativo que foi reparado, principalmente, e os fragmentos do corpo vertebral foram totalmente visível através do defeito dural, com evidência de lesões rootlet.
  • O paciente foi permitido recuperar onde ele recuperou a força antigravitacional no pé.
  • Ele foi levado de volta para o OR de uma forma faseada, durante a mesma internação, por um vertebrectomy L5 anterior com reconstrução gaiola.
  • Mais uma vez, houve vários defeitos dural ventral que não eram passíveis de reparo primário.
  • Nós colocado um enxerto de gordura em-lay com um selante dural antes da gaiola foi implantado.
  • Um parafuso para os corpos vertebrais caudal e rostral foi usado como um contraforte contra os endcaps gaiola.

imagens pós-tratamento

CT e escoteiros imagens pós-operatório demonstraram reconstrução circunferencial (Fig. 2A, 2B, 2C).

O paciente recebeu alta hospitalar após a recuperação. Ele tinha recuperado a força significativa no pé, e foi ambulatorial com um caminhante. Ele tinha recuperado do intestino, mas não a função da bexiga no momento da descarga.

Discussão caso

Professor do Departamento de Neurocirurgia

Universidade da Califórnia, San Francisco

Este caso do Dr. Baaj revela uma fratura explosão L5 causando uma síndrome da cauda eqüina. O paciente tem queda do pé e problemas de controle da bexiga.

Concordo com o Dr. Baaj que é necessária uma descompressão urgente e estabilização. Dr. Baaj encontrada uma lágrima dural da fratura, o que é incomum após fraturas explosão. Quando eu encontrei este problema, I tipicamente empregam uma reparação directa dural lombar no índice de cirurgia e às vezes também desviar o CSF ​​com uma lombar intradural drenagem temporária.

Uma outra opção é um posterior L3-S1 fixação com fixação ilíaca e descompressão transpedicular para apertar os fragmentos ósseos ventrally sem reconstrução coluna anterior. Se ele não fundir, em seguida, uma descompressão da coluna anterior em etapas podem ser realizadas numa data posterior.

No entanto, pacientes com trauma, muitas vezes são perdidos para follow up, por isso concordo com a abordagem de realizar uma corpectomia L5 na definição do índice do Dr. Baaj. De nota, uma corpectomia de L5 é raro, e a utilização de uma gaiola com construído em lordose é útil para reconstruir a coluna anterior, evitando uma parte traseira plana.

Discussão caso

Professor e Coordenador do Departamento de Ortopedia

Universidade da Califórnia, San Diego

A TC demonstra um, angulados, L5 fragmento ósseo rodado a partir da porção superior posterior de L5, quase ocluir completamente o canal. Os cortes previstos são limitados, mas sugerem L4-L5 deslocamento faceta do lado esquerdo, assim como um processo espinhoso fractura L3. O paciente (surpreendentemente) é incompleta, sugerindo que deve haver lágrimas durais, o que até certo ponto "descomprimido" o saco tecal.

Concordo com a necessidade de operar, mas teria feito isso na ordem inversa. Uma vez que quase toda a compressão é anterior do corpo vertebral L5, uma vez que o paciente é incompleta e mecanicamente instável anteriormente, eu teria começado com a abordagem anterior com uma corpectomia, a descompressão do canal, e escorar de fusão. Este teria fornecido descompressão mais imediata e significativa das raízes da cauda eqüina e nervosas do que uma laminectomia poderia / iria fazer. Eu não faria isso a partir de uma abordagem lateral ou póstero, mas uma anterior direta (como foi feito aqui como a segunda operação). Eu, então, se o paciente é estável o suficiente, transformaram-lo propenso (e não em uma mesa de extensão) e fundiu-lo, como foi feito aqui, de L3 ao sacro. Eu diria que houve uma posterior (e talvez anterior) rasgo dural. A menos que os CSF, dura ou raízes eram visíveis através da lâmina e presos nos defeitos posteriores, eu não teria realizado uma laminectomia, mas apenas uma fusão instrumentada.

Baseado em uma descompressão anterior adequada, não haveria necessidade de uma descompressão posterior. Se houvesse radículas, ou vazamento CSF ​​observou através dos elementos posteriores, então eu teria realizado uma laminectomia para reparar o rasgo. Como não há estabilidade inerente da anterior construção de L4 ao sacro, se houvesse razões médicas para não executar um procedimento aberto posteriormente no momento, eu teria considerado, pelo menos,-de curto prazo instrumentação percutânea estabilidade-posterior para segurar o enxerto anterior "no lugar."

Finalmente, apesar de uma gaiola expansível foi usado, e é cada vez mais utilizado, que tem algumas preocupações sobre ele uma vez que, como é distraído, o enxerto colocado na gaiola não permanece oposição às placas terminais, ou sai do centro da gaiola, e longo prazo a fusão anterior pode não ser tão bem sucedido. Embora o resultado final não pode ter sido tão lordotic, eu teria usado um tipo de gaiola dobrados Harms com tampas lordóticos, preenchido com o osso corpectomia.

No geral, as radiografias finais e resultados clínicos parecem excelentes. No entanto, existem teórica, e eu sugiro razões anatômicas, prático para ir anteriormente em primeiro lugar.

Resposta do Aurthor

Professor Assistente de Cirurgia Neurológica

Weill Cornell Medical College, da Universidade Cornell

Agradeço Drs. Mummaneni e Garfin por seus comentários inteligentes sobre este caso complexo.

estabilização circunferencial para uma lesão de três colunas na junção lombossacral provavelmente fornece a construção mais biomecanicamente robusto. A descompressão do canal, tendo em conta a neurologia apresentando, é indicado. Na coluna cervical e torácica, uma descompressão direta rápida e excisão dos fragmentos ósseos anteriores que funcionam como uma junta contra a medula é a abordagem ideal. Na espinha lombar inferior, uma laminectomia descompressiva posterior é tipicamente adequada e permite a descompressão saco tecal aceitável. Execução de estabilização posterior em primeiro lugar, como foi feito aqui, bloqueia os corpos vertebrais e permite a compressão ventral, ainda que através de expansão da jaula contra os corpos adjacentes. Minha preferência é a primeira a “controlar” uma espinha altamente instável posteriormente, em seguida, aumentar a construção ventrally se necessário.

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