SGEM # 157 nebulizada hipertônica …

SGEM # 157 nebulizada hipertônica …

SGEM # 157 nebulizada hipertônica ...

Guest Skeptic: Dr. Chantal Guimont. Chantal é um médico de família que trabalha em um em um misto centro de cuidados pediátricos e adultos terciário em Quebec City. Ela tem um PhD em epidemiologia e está no corpo docente da Universidade de Laval.

Caso: Você está trabalhando no departamento de emergência, quando apresenta um oito meses de idade, com congestão nasal, taquipnéia e retrações. Você suspeita que ele sofre de uma bronquiolite aguda. Você quer saber sobre os mais precisos e até opções de tratamento data.

Dr. Chantal Guimont

Fundo: Durante os meses de inverno em Quebec, e eu suspeito que é o mesmo em muitos outros lugares, bronquiolite é uma das queixas do departamento de emergência mais frequentes.

A bronquiolite é a doença mais comum da infecção do trato respiratório inferior visto em crianças menores de um ano de idade. Eles tendem a apresentar semelhante a uma exacerbação da asma (tosse e chiado no peito). É geralmente uma doença leve precisando apenas cuidados de suporte. No entanto, pode ser uma doença mais grave requerendo hospitalização e raramente causa a morte.

Uma boa história e exame físico são suficientes para confirmar o diagnóstico. O tratamento geralmente envolve cuidados de suporte e oxigênio suplementar, se saturação de oxigênio estão abaixo de 90%.

Muitos tratamentos semelhantes aos dada às crianças asmáticas foram tentados (exemplo: beta-agonistas, ipratrópio, oral e corticóides inalatórios). Estes tratamentos de asma e antibióticos não demonstraram ser eficazes para o tratamento de bronquiolite.

3% de solução salina hipertônica (SH) é uma opção de tratamento mais recente. Em teoria, ele hidrata o trato respiratório, afina o edema epitelial e aumenta a eliminação de secreção.

Pergunta clínica. É solução salina hipertônica nebulizada seguro e eficaz para bronquiolite aguda?

  • População: ECR ou quase-RCTs de bebês com até 24 meses de idade com diagnóstico de bronquiolite aguda
  • exclusões: Os estudos que incluíram pacientes que tiveram sibilância recorrente ou foram entubados e ventilados, e estudos que avaliaram a função pulmonar isoladamente.
  • Intervenção: solução salina hipertónica nebulizada (≥ 3%) sozinho ou misturado com broncodilatador
  • Comparação: soro fisiológico nebulizado sozinho ou misturado com o mesmo broncodilatador ou tratamento padrão.
  • Resultado:
    • Os resultados principais: Tempo de permanência dos pacientes internados e as taxas de admissão para pacientes ambulatoriais.
    • Os desfechos secundários. escore de gravidade clínica (CSS), taxa de readmissão ao hospital ou pronto-socorro, saturação de oxigênio, frequência respiratória, frequência cardíaca, o tempo para a resolução dos sintomas / sinais, a duração da suplementação de oxigênio, os resultados dos testes de função pulmonar, achados radiológicos e adverso eventos.
    • Conclusões do autor:“Nebulizada HS é um tratamento seguro e potencialmente eficaz de lactentes com bronquiolite aguda.”

      Lista de verificação de qualidade para terapêuticas Revisões Sistemáticas:

      1. A questão clínica é sensata e responsável. sim
      2. A busca por estudos foi detalhada e exaustiva. Sim. Eles fizeram um esforço para minimizar o viés de publicação entrando em contato com os autores de estudos acabados, mas não publicados.
      3. Os estudos primários foram de alta qualidade metodológica. Não. A maioria dos estudos incluídos tiveram amostras de pequenas dimensões e foram sujeitos ao viés de seleção. Três dos estudos incluídos não foram endurecidos, 11 estudos não descreveu o processo de randomização e três estudos mostraram uma alta e desequilibrada taxa de retirada.
      4. A avaliação dos estudos foram reprodutíveis. sim
      5. Os resultados foram clinicamente relevantes. sim
      6. Houve baixa heterogeneidade estatística para os resultados primários. Sim. Não houve heterogeneidade significativa nos resultados dos estudos ambulatoriais.
      7. O efeito do tratamento foi suficientemente grande e suficientemente precisa para ser clinicamente significativo. sim

      Resultados chave: 24 estudos envolvendo 3.209 pacientes

      Diminuir LOS (0.45d) e redução do risco de hospitalização (20%)

      • Resultados preliminares:
      • Duração da estadia redução média de 0,45 dias (IC 95%: -0,82 a -0,08) 15 ensaios envolvendo 1956 pacientes
      • Risco de hospitalização reduzido em 20% RR 0,80 (IC 95%: 0,67-0,96) 7 ensaios envolvendo 951 pacientes
    • Os desfechos secundários:
      • Pós-tratamento escore clínico primeiros três dias
        • Dia 1: MD (IC 95%: -1,48 a -0,50) -0,99
        • Dia 2: MD (IC 95%: 22,06-20,85) 21.45
        • Dia 3: MD (IC 95%: 21,78-21,11) 21,44 (5 estudos, 404 pacientes);
        • Eventos adversos:
          • 21 dos 24 estudos avaliaram os eventos adversos associados com solução salina hipertônica.
          • Somente um evento significativo ocorreu em que dessaturação auto-limitada e bradicardia ocorreu após o tratamento salina hipertônica. A maioria dos estudos observou que o tratamento salina hipertônica foi associada a tosse e rouquidão.
            1. População alvo: Você acha que os pacientes representavam a população-alvo?
              • A avaliação de bronquiolite e sua definição foram adequado. No entanto, é possível que pelo incluindo lactentes com idade superior a 12 meses de idade, as crianças asmáticas foram incluídos, limitando assim o efeito de solução salina hipertónica.
              • Além disso, embora a maioria dos estudos incluíram crianças com leve a moderada bronquiolite aguda, alguns ensaios, nomeadamente Evergard et al incluiu crianças com doença taxas de saturação que apresentem graves inferiores a 92%. Pacientes com bronquiolite severa geralmente não são os únicos que são tratados para evitar a admissão hospitalar.
              • É interessante notar que os autores de um dos estudos incluídos, mas não publicados (Silver et al.) Apontou que seu estudo foi incluído na revisão sistemática, mesmo que incluiu crianças que apresentaram sibilância recorrente. Este foi supostamente um critério de exclusão para a revisão sistemática.
              • Pai Outcomes Orientada: Nós geralmente perguntar sobre orientada paciente resultados mas que sobre tudo “Pai” resultados orientados deste estudo?
                • Eu acho que todas as questões clinicamente importantes foram consideradas. No entanto, bronquiolite aguda é uma doença que dura algumas semanas e está, assim, associada à licença parental de trabalho. Os encargos económicos não foi estudada.
                • As comparações de tratamento: Foram os tratamentos que estão sendo comparados corretamente escolhida?
                  • Houve alguma heterogeneidade nos tratamentos administrados, por exemplo a presença ou ausência de um broncodilatador. A inclusão de um broncodilatador em crianças asmáticas pode induzir uma polarização através do tratamento da exacerbação asmática. Esse viés pode subestimar o efeito real de solução salina hipertônica.
                  • Além disso, a comparação da concentração salina hipertónica diferente tem que ser tomado em consideração, juntamente com a inclusão de grupos de controlo variável, principalmente neb salinas normais, mas alguns sem neb (Evergard). solução salina normal pode não ser um verdadeiro placebo, tendo algum efeito terapêutico potencial. Dito isto, é o controle mais adequado em nossa opinião para assegurar ofuscante.
                  • Finalmente, observamos que um dos ensaios ambulatoriais, Sarrel et al (2002), incluiu pacientes tratados diariamente durante cinco dias, que é bastante diferente da definição habitual departamento de emergência. Isso é realmente um julgamento de ambulatório?
                  • Qualidade dos estudos incluídos. Eles usaram os critérios de qualidade e encontrou os estudos incluídos para ser de qualidade moderada. Como você acha que impactou os resultados e nossa interpretação dos resultados?
                    • “A qualidade das evidências pode ser classificada apenas como moderado, principalmente devido à inconsistência nos resultados entre os estudos e risco de viés em alguns ensaios, de acordo com a hierarquização das recomendações, Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação (grau) de critérios.”
                    • Na minha opinião, tendo em vista a quantidade de pequenos estudos com inconsistência nos resultados, ainda há lugar para um ensaio maior e bem concebido randomizado controle para avaliar a questão da solução salina hipertônica em bronquiolite aguda.
                    • Segurança: Eles afirmam segurança de solução salina hipertônica nebulizada nas suas conclusões, mas há uma diferença entre segurança e eventos adversos?
                      • Este não foi um ensaio clínico randomizado com o desfecho primário de segurança. A conclusão mais precisa seria a de que não houve aumento de eventos adversos ou danos observados.
                        • Na seção de resultados do estado: “Variação em relatórios e nos resultados excluída a possibilidade de realização de meta-análise de dados de segurança.”
                        • Seu comentário sobre a segurança foi atenuado na discussão. “Estes resultados sugerem que nebulizada HS é um tratamento seguro em lactentes com bronquiolite, especialmente quando administrados em conjunto com um broncodilatador.”

                        Comente sobre conclusão do autor em relação ao SGEM Conclusão: Concordamos que os dados demonstram um comprimento de hospital diminuição de permanência e reduz o risco de admissão. Nós não concordamos com a conclusão da segurança, mas sim nenhuma evidência de dano.

                        SGEM Bottom Line: O uso rotineiro de solução salina hipertônica não pode ser recomendada neste momento para ligeira a moderada bronquiolite aguda.

                        Resolução de caso: Gostaria de explicar o diagnóstico aos pais, explicar o tratamento padrão e descarregá-las sem tratamento adicional e fornecer, em seguida, com dados claros sobre quando retornar ao setor de emergência.

                        À luz dos resultados desta nova meta-análise, o lugar exato de solução salina hipertônica no departamento de emergência para tratamento de bronquiolite viral permanece incerto, como é a receita exata para ser usado. Um ensaio clínico randomizado com mais pacientes, utilizando repetido 3% de solução salina hipertônica na primeira hora da visita departamento de emergência, em comparação com nebulizador soro fisiológico normal, juntamente com uma seleção mais adequada dos pacientes com bronquiolite viral (menos de 12 meses de idade, sem prévia respiração ofegante e sem história de atopia) ajudaria a esclarecer o local exato de solução salina hipertônica no tratamento da bronquiolite viral.

                        O que devo dizer ao meupaciente? Eu explico bronquiolite viral, seus sintomas, seus riscos e sua duração. Se é um episódio leve, eu descarga sem tratamento, mas com documentação adequada explicando quando retornar ao setor de emergência. Se é um episódio moderado, decido com os pais, se o tratamento salina hipertônica pode ajudar seu filho e prevenir a hospitalização. Minha impressão é que a solução salina hipertônica trabalha principalmente na fase secretora da doença, quando a criança tem um monte de estalos. assim, às vezes eu usá-lo. Na maioria dos casos moderados, é inútil e cuidados padrão, para cortar o nariz e hidratação, é suficiente.

                        Eu acredito fortemente que para a maioria dos casos de bronquiolite viral, menos é mais. Os pais deixam o departamento de emergência com instruções claras sobre quando retornar: sinais de desidratação e gravidade da doença. Desde bronquiolite viral dura algumas semanas, é essencial para informar adequadamente os pais.

                        Keener Kontest: vencedor “últimas semanas foi David Calcara um residente PGY3 EM da Universidade Estadual de Ohio. Ele sabia cobblestoning é o clássico, descritivo constatação presente no ultra-som para a celulite, que ajudam a diferenciar a celulite a partir de um abcesso.

                        Ouça o podcast para questionar essa semanas. Se você sabe a resposta, enviá-lo para TheSGEM@gmail.com com Keener na linha de assunto. A primeira resposta correcta receberá um prêmio cético legal.

                        Lembre-se de ser cético em relação a qualquer coisa que você aprender, mesmo que você ouviu no Guia dos Céticos ‘com a Medicina de Emergência.

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